Dor lombar persistente que melhora com movimento e piora em repouso pode ser o primeiro sinal de uma doença inflamatória crônica

Quem acorda com dor lombar costuma pensar em postura, colchão, estresse ou algum esforço do dia anterior. Em geral, não se pensa em doença reumática. É exatamente esse raciocínio que atrasa, em média, entre 8 e 11 anos o diagnóstico da espondilite anquilosante, uma condição inflamatória crônica que afeta a coluna e as articulações sacroilíacas e pode evoluir, nos casos não tratados, até a fusão progressiva das vértebras.

A doença pertence ao grupo das espondiloartrites e se manifesta principalmente em adultos jovens: os primeiros sintomas costumam aparecer entre os 20 e os 30 anos. Tem prevalência estimada entre 0,1% e 1,4% da população e acomete de duas a três vezes mais homens do que mulheres, embora estudos recentes mostrem que o diagnóstico em mulheres é sistematicamente subestimado. O atraso para as mulheres é ainda maior do que para os homens, em parte porque a doença costuma ter apresentação mais branda no sexo feminino.

O nome pode soar técnico, mas a tradução ajuda a entender o que acontece: “espondilite” refere-se à inflamação das vértebras; “anquilosante” descreve a tendência à fusão óssea quando a inflamação não é controlada. Muitos pacientes, na primeira avaliação, acabam recebendo diagnósticos imprecisos como lombalgia inespecífica, hérnia de disco e distúrbios psicossomáticos.

Como reconhecer a dor

A dor lombar comum, chamada de mecânica, piora com o movimento e melhora com repouso. Na espondilite anquilosante, é o oposto: os pacientes se queixam de dor lombar crônica, com mais de três meses de duração, que piora com o repouso e alivia com o movimento, principalmente na segunda metade do sono noturno, associada à dor glútea alternante e rigidez matinal prolongada, de mais de 60 minutos.

Esse padrão tem nome clínico: lombalgia inflamatória. É o sinal de alerta principal para o médico reumatologista. Outros achados que reforçam a suspeita incluem dor e inflamação nas articulações periféricas, como joelhos, tornozelos e ombros, além de tendinite e fascite plantar. Em alguns pacientes, a primeira manifestação pode ser ocular: a uveíte anterior aguda, inflamação do olho que se apresenta como vermelhidão e dor, acomete entre 20% e 30% dos pacientes com a doença.

O sintoma inicial mais comum é a dor persistente por mais de três meses na coluna lombar. A alta frequência desse sintoma na população geral e a baixa frequência da espondilite anquilosante nesse universo gigante de casos tornam fundamental o reconhecimento das particularidades da enfermidade. Em estudo emblemático citado pela literatura, apenas 5% dos pacientes com lombalgia crônica tinham espondilite anquilosante, o que exige um olhar clínico apurado para não deixar passar.

O papel dos exames

O diagnóstico da espondilite anquilosante combina clínica, laboratório e imagem. Não existe um único exame que feche o caso. A investigação começa na história do paciente e segue para exames que se complementam conforme o estágio da doença.

O raio-X das articulações sacroilíacas é o primeiro passo. É útil para visualizar alterações estruturais e crônicas, como esclerose subcondral, erosões e fusão articular, mas sua principal limitação é a baixa sensibilidade em estágios iniciais: um raio-X normal não exclui a inflamação ativa.

A ressonância magnética permite a identificação de alterações agudas que sugerem inflamação e atividade de doença, como edema medular ósseo, sinovite, entesite e capsulite, e alterações estruturais crônicas, como erosões, esclerose e anquilose. É ela que permite detectar a doença antes que o raio-X mostre qualquer alteração visível, antecipando o diagnóstico e, com isso, o início do tratamento.

“A ressonância magnética das sacroilíacas é o exame que mais muda o rumo da investigação nos casos iniciais. Ela consegue mostrar edema ósseo e inflamação ativa em articulações que ainda aparecem normais no raio-X. Esse intervalo entre o que o raio-X não vê e o que a ressonância já enxerga é onde o diagnóstico precoce acontece“, afirma Dr. Armênio Mekhitarian, médico radiologista e diretor técnico do Instituto Avançado de Imagem (IAI).

Doppler para Escore MASEI

Um dos achados mais característicos da espondilite anquilosante é a entesite, inflamação no ponto onde tendões e ligamentos se inserem no osso. Essa inflamação pode ocorrer no calcanhar, nas plantas dos pés, nos joelhos e em outras regiões, gerando dor localizada que nem sempre é associada à doença de base.

Para identificar essas condições de forma mais precisa, médicos têm recorrido ao escore MASEI, sigla em inglês para Madrid Sonographic Enthesitis Index, um método de avaliação por ultrassom que detecta inflamações em locais específicos do corpo. O MASEI foi desenvolvido para quantificar a entesite, processo inflamatório que ocorre na inserção dos tendões e ligamentos nos ossos.

O escore MASEI avalia seis locais específicos do corpo, bilateralmente: a fáscia plantar proximal, o tendão de Aquiles distal, os ligamentos patelares distal e proximal, o tendão do quadríceps distal e o tendão do tríceps braquial. O exame usa o Power Doppler, recurso que detecta o fluxo sanguíneo nos tecidos, para identificar sinais de inflamação ativa, além de calcificações, erosões e espessamento dos tendões. Cada alteração encontrada recebe uma pontuação, e o escore total varia de 0 a 136 pontos.

A literatura estabelece o valor acima de 18 como ponto de corte para diferenciar pacientes com espondiloartrite de indivíduos saudáveis, com sensibilidade de 83,3% e especificidade de 82,8%. Uma das vantagens do método é detectar inflamação ativa antes mesmo que alterações apareçam no raio-X.

“O MASEI avalia a inflamação nas enteses, que são os locais onde tendões e ligamentos se fixam ao osso. Nas espondiloartrites, essa é uma das principais manifestações da doença, e o ultrassom com Doppler consegue identificar inflamação ativa mesmo quando o raio-X ainda está normal. O exame também é útil para monitorar a resposta ao tratamento ao longo do tempo“, explica Dr. Mekhitarian.

O exame é indolor, não emite radiação e dura aproximadamente 20 minutos. O resultado precisa ser interpretado pelo médico reumatologista em conjunto com o quadro clínico e os demais exames: um escore alterado não fecha o diagnóstico sozinho, mas é uma peça relevante no processo.

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Fontes:

Dr. Armênio Mekhitarian – Diretor Clínico do Instituto Avançado de Imagem – Médico Radiologista – CRM SP 59.512 | RQE 45534

Diagnóstico Tardio da Espondilite Anquilosante. Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM). Disponível em: https://www.atenas.edu.br/uniatenas/assets/files/magazines/DIAGNOSTICO_TARDIO_DA_ESPONDILITE_ANQUILOSANTE.pdf

Espondilite anquilosante: um guia prático de achados de imagem para o clínico. 13º Congresso Gaúcho de Clínica Médica. Blucher Proceedings. Disponível em: https://www.proceedings.blucher.com.br/article-details/espondilite-anquilosante-um-guia-prtico-de-achados-de-imagem-para-o-clnico-23484

Manejo clínico de pacientes com espondilite anquilosante: o papel da ressonância magnética de coluna vertebral total para a tomada de decisão. Repositório UNIFESP. Disponível em: https://repositorio.unifesp.br/items/b3c17b10-a06d-4550-9e32-aa2e73dd96ba